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國家醫(yī)保局明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保范疇 網(wǎng)售處方藥仍待明確

2021年2月1日起，國家醫(yī)保局發(fā)布的《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(下稱《零售藥店管理辦法》)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(下稱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》)(下稱“兩定辦法”)正式實(shí)施。這也是自1999年國家建立醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理體系。

“兩定辦法”明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的條件，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系等。其中，對(duì)業(yè)內(nèi)關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理做了明確。

文件提出，定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。但值得注意的是，國家醫(yī)保局在1月12日的相關(guān)解讀中明確，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店取藥或由實(shí)體藥店配送，網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。

在浙江省醫(yī)療保障局發(fā)展處處長倪滬平看來，新的“兩定辦法”與過去相比，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時(shí)限更加合理、服務(wù)更加到位。從推動(dòng)我國醫(yī)保管理趨勢看，未來法治化、預(yù)算化、信息化、治理化將越來越明顯。

新“兩定辦法”出臺(tái)

國家醫(yī)保局指出，“兩定辦法”制定的出發(fā)點(diǎn)是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)的發(fā)展實(shí)際上是一個(gè)延續(xù)的過程。

早在1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(下稱《決定》)確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。同時(shí)提出了引進(jìn)競爭機(jī)制，職工選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥等一系列制度設(shè)計(jì)。

1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)文件，確定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的基本框架。2015年，為落實(shí)“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

此次，“兩定辦法”是1999年國家建立醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理體系。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的有關(guān)條件。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)需要滿足幾個(gè)基本條件，包括機(jī)構(gòu)運(yùn)行時(shí)間不得少于3個(gè)月，具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，國家醫(yī)保局表示，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。

在倪滬平看來，醫(yī)保兩定新規(guī)的出臺(tái)，為醫(yī)保法治化解決了若干個(gè)過去棘手的問題，如結(jié)束了過去醫(yī)保到底要不要定點(diǎn)的爭論，并在國家醫(yī)保條例出臺(tái)之前，通過行政管理辦法的形式，厘清了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)范圍的邊界、權(quán)責(zé)、路徑，進(jìn)一步強(qiáng)化和詮釋了新醫(yī)保局戰(zhàn)略性購買的重要職能等。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來指出，兩定機(jī)構(gòu)作為整個(gè)醫(yī)療保障制度運(yùn)行機(jī)制中的關(guān)鍵點(diǎn)和重要聯(lián)結(jié)點(diǎn)，其醫(yī)療服務(wù)行為直接決定醫(yī)療費(fèi)用支付。在現(xiàn)有醫(yī)保制度框架下，醫(yī)療費(fèi)用很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，我國現(xiàn)有醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，目的是防范醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，降低違法違規(guī)和不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

實(shí)際上，國家醫(yī)保局近年來對(duì)醫(yī)保騙保等行為打擊力度持續(xù)增大。大健康產(chǎn)業(yè)投資人柏熠向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱，以往存在參保人在藥店用醫(yī)保卡購買保健品、日用品等現(xiàn)象，為嚴(yán)控醫(yī)保基金合理使用，目前欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)重者將納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單。

“對(duì)藥店來說，目前甚至實(shí)行‘連坐’，發(fā)現(xiàn)一家藥店有騙保行為，其連鎖藥店定點(diǎn)醫(yī)保資質(zhì)將全部取消?！卑仂谂e例說。